小児リハを担当するから“脳性麻痺”をまとめてみた！

　最近、訪問リハビリで増加傾向にあるのが小児期における発達障害の児の理学療法です。

特に脳性麻痺と診断された症例の場合、小児分野を担当している理学療法士の先生以外の理学療法士は何を評価して、どのような発達援助を行っていけばいいのかわかりません。

そこで、本日は“脳性麻痺”についてまとめてみました。

　厚生労働省脳性麻痺研究会班会議では脳性麻痺は以下の通り定義されています。

受胎から新生児期（生後4週間以内）の間に生じた脳の日進行性病変に基づく、永続的しかし変化しうる運動および姿勢の異常である。その症状は満2歳までに発現する。進行性疾患や一過性運動障害または正常化するであろうと思われる運動発達遅延は除外する。

　一方、国際的には以下の通り定義されています。

脳性麻痺の言葉の意味するところは、運動と姿勢の発達の異常の一つの集まりを意味するものであり、活動の制限を引き起こすが、それは発生・発達しつつある胎児または乳児の脳の中で起こった非進行性の障害に起因すると考えられる。脳性麻痺の運動障害には感覚、認知、コミュニケーション、認識、それと/または行動、さらに/または発作性疾患が加わる。

・脳性麻痺の原因

　脳性麻痺の発症については様々な危険因子が関与していると言われている。

　出生前の危険因子は①早産（36週未満）②低出生体重（2500g以下）③子宮内感染④多胎⑤胎盤機能不全

　周産期の危険因子は①新生児仮死②帝王切開③高・低血糖④脳室周囲白質軟化症（PVL）⑤脳内出血⑥脳出血

　出産後の危険因子は①感染②痙攣③高ビリルビン血症

・脳性麻痺の分類

　脳性麻痺は運動障害のタイプ、障害部位、重症度で分類される。

　運動障害のタイプは痙直型、アテトーゼ型、失調型、低緊張型に分かれる。

　障害部位は四肢麻痺、両麻痺、片麻痺に分けられる。

　重症度は粗大能力分類システム（GMFCS）により18歳までの脳性麻痺児の粗大能力障害の重症度が分けられる。

・脳性麻痺の合併症

　脳性麻痺児には多くの合併症を伴っていることが多い。

　聴力障害や視覚障害、知覚障害に加えて、知的な遅れもあり、てんかん発作も多く認められる。

　その他では、慢性肺疾患や二次的障害として股関節脱臼、脊柱側弯症、上位頸椎症性脊髄症、膝関節屈曲拘縮、足関節尖足拘縮等がある。

・脳性麻痺の評価方法

　脳性麻痺は経過の長い疾患であり、障害は生涯に渡って続くこととなる。

　障害像の経過を予測するには対象の児の運動機能や精神発達などの状態把握を行うことが基本となる。

・脳性麻痺の評価項目

　運動発達検査：脳性麻痺児の運動発達および運動機能障害の状況を把握するために検査を行う。運動年齢テスト（Motor Age Test）やミラニーの発達チャート（Milani development chart）がある。

　粗大運動能力分類システム（GMFCS）：脳性麻痺児の粗大運動能力を評価し、その生涯の程度を分類するための評価システムである。対象年齢は0～18歳までで、脳性麻痺児の座位および移動能力における障害の程度を5段階に分類した。

　粗大運動能力尺度（GMFM）：脳性麻痺児の粗大運動能力の継時的な変化および医療的介入の効果を評価するための尺度である。健常な5歳が可能な88項目の運動課題達成度を観察・判定する。運動項目はテストを行う肢位ごとに5つの異なる領域に分けられ、4段階のLikert Scale（選択肢から一番近いものを選ぶ形式）で評価する。

　脳性麻痺児の手指操作能力分類システム（MACS）：4~18歳の脳性麻痺児の通常の日常生活動作時の手指操作能力を分類する尺度である。日常生活場面で年齢相応の物や道具を使う能力として自立している場面動作の援助量や必要な環境調整を知ることができる。

　原始反射と立ち直り反応：月齢に応じた原始反射の統合と立ち直り反応の獲得を確認する。

　筋緊張：筋緊張が亢進している場合はModified Ashworth Scaleを使用して評価する。

アテトーゼ型や失調型で筋緊張に変動がある場合は変動の範囲、変動の規則性、変動する部位と方向、どのような場面で変動するのかを確認する。低緊張型の場合、四肢の関節を動かした際の抵抗で評価する。

　関節可動域（ROM）：上肢（肩関節、肘関節、手関節）や下肢（股関節、膝関節、足関節）に制限や変形が生じていないか確認する。

　筋力検査：GMFCSレベルⅠとⅡの脳性麻痺児は検査可能であるが、成人の片麻痺患者と同様に参考値扱いとなる。

　感覚検査：感覚が過敏になっている部位や鈍麻あるいは脱失している部位がないか確認する。

　深部腱反射：錐体路障害や末梢神経障害の評価を行う。錐体路障害の場合には亢進、錐体外路障害で固縮がある場合には正常もしくは軽度亢進を示す。

　姿勢・動作分析：それぞれの姿勢と応用歩行を含めた動作分析を行う。

日常生活活動（Wee-FIM,PEDI）：食事、更衣、移動能力などの日常生活自立度や介護度を評価する。

・脳性麻痺のリスク管理

　てんかん発作を繰り返すことで機能レベルの低下を招く恐れがあるため、音刺激や光刺激など発作を招く可能性があるものを把握する。